ANGINA PECTORIS

Definisi

Angina Pectoris adalah kesakitan di bahagian dada akibat dari kekurangan pengaliran darah koronari, menyebabkan gangguan keseimbangan antara bekalan darah dan keperluan darah oleh miokardium.  Durasi kesakitan selama 3 – 5 minit dan reda selepas rehat.

Patofisiologi

Ø  Apabila keperluan oksigen di miokardium meningkat, salur darah yang separuh tersekat tidak dapat membekalkan oksigen yang diperlukan.

Ø  Kekurangan bekalan darah ke miokardium ini disebabkan oleh konstriksi atau penyekatan di salur darah koronari berpunca dari proses atherosclerosis, suatu kejadian  thromboembolic, atau sebarang keadaan yang mempengaruhi pengaliran darah koronari.

Ø  Sel miokardium menjadi ischaemia.

Ø  Disini proses selular berkompromi apabila kekurangan oksigen. Sel akan mengalih dari metabolisma aerobik ke metabolisma anaerobik.

Ø  Metabolisma anaerobik akan menghasilkan asid laktik dalam sel.

Ø  Ia juga menyebabkan ketelapan di membran sel, dimana bahan seperti histamin, kinins dan enzim yang spesifik merangsangkan hujung fiber saraf di dalam otot kardiak dan menghantarkan impuls sakit ke sistem pusat saraf.

Ø  Sakit akan hilang apabila bekalan darah dapat memenuhi keperluan miokardium.

Faktor-Faktor Risiko

1.         Faktor risiko yang major / modifikasi:-

i.        Hiperlipidemia

Ø  peningkatan aras kolesterol dalam darah (> 200mg/dl atau 5.2 mmol/L).

Ø  peningkatan aras fasting triglyceride > 200mg/dl atau 1.7 mmol/L.

Ø  Contoh coronary atherosclerosis

ii.      Hipertensi  

Ø  >140/90.  Hipertensi mengakibatkan ­ kadar jantung, ­ keperluan oksigen, ­ dysrhythmia, dan seterusnya mencederakan endothelial lining.   Ia mempercepatkan proses atherosclerosis.

iii.    Merokok   

Ø  nicotine dalam rokok menyebabkan pengeluaran catacholamine (epinephrine dan norepinephrine).  Hormon-hormon ini menyebabkan peningkatan kadar jantung, peripheral vasoconstriction dan peningkatan tekanan darah.  Perubahan ini meningkatkan beban jantung serta keperluan oksigen yang tinggi di miokardium.  Nicotine juga mengakibatkan platelet adhesion.

Ø  Karbon monoksida dari rokok juga mengganggu oxygen-carrying capacity of hemoglobin dengan mengurangkan kawasan pengangkutan oksigen dalam salur darah dan mengurangkan aliran oksigen ke miokardium.

iv.    Physical inactivity

Ø  kurang aktiviti fizikal adalah faktor risiko seterusnya.  Senaman yang regular, 3 kali seminggu, menggalakkan perspirasi dan meningkatkan  kadar jantung 30 – 50 denyutan / minit. 

Ø  Senaman meningkatkan High Density Lipoprotein dan aktiviti fibrinolytic serta mengurangkan kejadian  beku darah (clot formation). 

Ø  Senaman menggalakkan metabolisma lipid, meningkatkan penghasilan HDL, mengeluarkan oksigen dari aktiviti otot dan mengurangkan beban jantung.

v.      Obesity  

Ø  berat badan yang melebihi 30% dari berat badan yang unggul. 

Ø  Obesity menggalakkan penghasilan LDL dan triglycerides yang tinggi – sebab utama atherosclerosis. 

Ø  Obesity meningkatkan tekanan darah dan meningkatkan beban jantung. 

Ø  Obesity menyebabkan saiz jantung membesar dan meningkatkan beban jantung.

vi.    Diabetes Mellitus

Ø  pesakit DM mempunyai increased tendency towards connective tissue degeneration; ini mendedahkan pesakit kepada kejadian atheroma.

Ø  mengalami perubahan dalam metabolisma lipid dan mempunyai paras kolesterol dan triglycerides yang tinggi.

vii.  Stress dan corak tingkahlaku

Ø  2 tingkahlaku mengikut kajian:- Type A & Type B

Ø  Type A – perfectionism and hardworking; supress anger and hostility;  has a sense of time urgency; impatient – creates stress and tension.

Ø  Type B – easygoing, take upsets in strides; know personal limitations; takes time to relax; not overachiever and keep priorities in perspective.

Ø  Rangsangan sistem saraf simpatetik pada orang yang stress menyebabkan perubahan fisiologi pada jantung, iaitu pengeluaran epinephrenine dan nor epinephrenine.  Ini menyebabkan kadar denyutan jantung meningkatkan serta meningkatkan myocardial contraction; dan mengakibatkan kejadian coronary artery disease.

2.         Faktor yang tidak boleh dimodifikasi:-

i.        Umur                    -  > 65 tahun

ii.      Jantina      -  kaum lelaki > kaum perempuan

iii.    Bangsa      -  berkulit cerah

iv.    Keturunan            -  kecacatan kongenital boleh mengakibatkan kejadian penyakit jantung

-  gangguan genetik seperti hypercholesterolemia, autosomal dominant 

    disorder.

-  sejarah keluarga yang mati sebab heart attack.

Faktor-faktor mempradisposkan angina pectoris:-

1.         Kurang bekalan oksigen ke miokardium melalui arteri koronari

a.  Faktor salur darah

Ø  Atherosclerosis

Ø  Kekejangan arterial dan penyempitan refleks salur darah koronari

Ø  Coronary arteritis – inflamsai salur darah koronari akibat infeksi, penyakit autoimmune.

b. Faktor sirkulasi

Ø  Hypotension – aliran darah ke jantung perlahan dan sedikit; tidak memenuhi keperluan otot jantung.

Ø  Kecacatan kongenital – aortic stenosis – suatu kecacatan kesempitan salur aortic yang mengganggu aliran darah ke jantung.

c.  Faktor darah

Ø  Anemia dan hipoksia -  kadar Hb% adalah kurang, yang membawa kepada kejatuhan dalam kadar pembawaan oksigen ke otot jantung dan organ lain.

Ø  Polycythemia – sel darah merah abnormal yang banyak dan tidak berupaya membawa oksigen ke jantung dan seluruh tubuh.

2.         Bebanan ke atas jantung akibat pertambahan keluaran jantung

a.  Faktor fisiologi

Ø  Aktiviti yang memenatkan seperti berjalan, senaman isometrik meningkatkan kadar denyutan jantung dan mengurangkan masa rehat jantung (diastole).

Ø  Emosi yang tidak stabil merangsangkan sistem saraf simpatetik untuk penghasilan epinephrenine norepinephrenine;  ini meningkatkan beban jantung.

Ø  Semasa proses digestive darah akan dialihkan ke sistem gastrointestinal dan mengurangkan aliran darah ke artery coronary.

Ø  Proses penghadaman meningkatkan beban jantung – metabolisma nutrien makanan.

Ø  Suhu yang terlalu tinggi atau rendah meningkatkan beban jantung

         Suhu rendah menyebabkan vasoconstriction dan meningkatkan tekanan jantung.

                Suhu tinggi menyebabkan vasodilatation dan pengumpulan darah di kulit dan                                  meningkatkan beban jantung.

b.  Faktor patologik

Ø  Anemia - kadar Hb% adalah kurang, yang membawa kepada kejatuhan dalam kadar pembawaan oksigen ke otot jantung dan organ lain.

Ø  Hyperthyroidism

3.         Peningkatan keperluan oksigen

Ø  Kerosakan miokardium – keperluan oksigen untuk proses penyembuhan.

Ø  Hypertrophy of myocardium – pembesaran miokardium akan meningkatkan keperluan oksigen untuk bahagian yang luas.

Ø  Aortic stenosis  - keperluan oksigen untuk memenuhi keperluan jantung yang mengepam kuat melalui saluran yang sempit.

Ø  Hypertension - keperluan oksigen untuk memenuhi keperluan jantung yang mengepam kuat melalui rintangan tinggi dalam salur darah.

Ø  Tekanan emosi

Ø  Cigarette smoking - Nicotinine merangsang penghasilan catacholamine; yang menyebabkan                              vasoconstriction dan meningkatkan kadar jantung.

Ø  Stimulants - Penggunaan cocaine atau amphetamines – meningkatkan keperluan oksigen dan                beban jantung.

Jenis-jenis angina:

1.      Stable angina

Ø  Jenis angina yang paling biasa didapati dan ia boleh diramalkan

Ø  Sakit dada yang di rangsang oleh aktiviti fizikal atau tekanan emosi.

Ø  Sakitnya adalah sama / konsisten dari segi onset, durasi dan intensiti simtom.

Ø  Kesakitan ini dilegakan dengan rehat dan pengambilan nitroglycerine

Ø  Biasanya kesakitan berhenti selepas berhanti aktiviti.

2.         Silent ischemia

Ø  80% pesakit myocardial ischemia adalah asymptomatic.

Ø  Angina yang ada kesakitan dan tiada kesakitan – mempunyai prognosis yang sama

Ø  Pesakit hipertensi dan diabetes mellitus terdedah kepada angina jenis ini.

3.         Prinzmetal’s angina (variant angina)

Ø  Berlaku semasa rehat akibat dari spasm major coronary artery

Ø  Pesakit rasa sakit, transient ST segment elevation.

Ø  Kelihatan pada pesakit yang ada migrane dan fenomena Raynaud’s.

Ø  Spasm coronary artery disebabkan oleh intracellular calcium yang tinggi; keperluan oksigen yang tinggi dan peningkatan dalam epinephrenine, noraepinephrenine, histamin atau prostaglandin.

Ø  Keadaan dilegakan dengan ubatan calcium channel blockers atau nitrates.

4.         Nocturnal angina and angina decubitus

Ø  Nocturnal angina – serangan berlaku pada waktu malam

Ø  Angina  decubitus – serangan berlaku apabila baring dan berasa lega apabila duduk atau berdiri.

5.         Unstable angina

Ø  Perubahan sakit dalam kekerapan, jangkamasa, intensiti simtom angina pectoris dan mempunyai corak simtom yang teruk.

Ø  Boleh berlaku bila-bila masa semasa aktiviti ataupun rehat.

Ø  Pesakit perlu dimasukkan ke wad dan dipantau dengan ECG monitoring dan rehat atas katil.

Ø  Rawatan segera dengan systemic anticoagulant seperti heparin, nitrates dan β-adrenegics blockers

 

Manifestasi klinikal

1.      Sakit dada

Ø  Lokasi – sakit dada di substernal, radiasi ke leher, tangan, bahu sebelah kiri atau dagu dan bahagian antara bahu.

Ø  Ciri-ciri kesakitan – menekan dada , rasanya berat, ketat, memulas, tercekik dan kejang

       -  pesakit menunjukkan tempat sakit dengan gengaman tangannya

       -  kesakitan reda selepas berhenti melakukan aktiviti atau rehat.

2.      Diaforesis, loya, senak, pallor,

3.      Dyspnea,

4.      Takikardia & peningkatan tekanan darah

5.      Bimbang & takut

 

 

Penyiasatan diagnosis:-

1.      Ciri-ciri kesakitan dan sejarah klinikal

2.      Darah  -  lipid profile – mengesan peningkatan triglycerides dan LDL, penurunan HDL.                                                                                    Bacaan normal kolesterol = < 200mg/dl; LDL < 130 mg/dl. 

                 -   Serum CK-MB, cardiac troponin, myoglobin

                 -  RBS – mengesan diabetes mellitus

                 -  Lactic dehydrogenous meningkat

                 -  ABG – PaO₂ rendah

                 -  ESR & WBC tinggi

3.      Electrocardiography  -  graf menunjukkan ST depression, T wave inversion.

4.      Stress test

5.      chest x-ray – cardiomegaly dan kegagalan ventrikel kiri

6.      Echocardiography – keabnormalan ventrikel kiri.

7.      Coronary angiography

8.      Cardiac catheterization

Jagaan perawatan:

Ø  Mengurangkan beban jantung untuk mengurangkan keperluan oksigen.

Ø  Pembetulan semula atau by passing lsion yang tersumbat untuk memulihkan pengaliran darah ke otot jantung.

Ø  Mencegah kejadian penyakit arteri koronari sperti MI dan maut tiba-tiba.

A.  Rawatan ubatan

1.      Antiplatelet (anticoagulant)

Ø  memecahkan beku darah dan melancarkan aliran darah

Ø  Aspirin

2.      Nitrates – kumpulan vasodilator

Ø  menggalakkan vasodilatasi periferal dan arteri coronary dan melegakan preload dan afterload; serta stenosis.  Ini mengurangkan peripheral resisten dan melebihkan edaran darah ke otot jantung dan melegakan kesakitan.

Ø  sublingual nitroglycerin – bertindak dalam 1-2 minit dan tahan selama 30 minit.  Dos ubat – 0.5-1 mg sublingual PRN.

Ø  Long acting nitrate disediakan dalam bentuk oral tablet, ointment atau transdermal patches.  Ia digunakan untuk mengelakkan dari serangan angina tetapi bukan digunakan untuk merawat serangan acute.

Ø  Kesan sampingan :  sakit kepala, loya, pening, hipotensi dan flushing.

3.      Beta Adrenergic Blockers

Ø  Propranolol(Inderal) 10-40mg TDS, Metoprolol (Lopressor) 50-400mg dly in divided doses, Atenolol (Tenormin)

Ø  Dadah ini melegakan simtom angina, dengan menyekat stimulasi saraf simpatetik ke atas jantung.  Dengan ini, aktiviti jantung dikurangkan dan juga mengurangkan keperluan oksigen miokardium.

Ø  Kesan sampingan:  bradycardia, hypotension, wheezing, bronchospasm, gangguan gastrousus (nausea dan muntah), heart block.

4.      Calcium channel blockers

Ø  Nifedipine (Adalat), Verapamil (Isoptin), Diltiazem (Cardizem),

Ø  Tindakannya – menghalang pergerakkan kalsium ke dalam otot jantung dan salur koronari.

-          mengurangkan kontraktiliti mioksardium, kadar degupan jantung dan konduksi jantung.

-          Menggalakkan vasodilatasi dan mencegah atau mengawal spasm arteri koronari

-          Biasanya diarahkan kepada pesakit Prinzmetal’s angina.

5.      Antilipid

Ø  Mengurangkan paras kolesterol darah dan aras triglycerides jika perlu

B.   Percutaneous Coronary Intervention

1.      Stent placement

Ø  Kateter yang ada belon dihujungnya diletak di salur koronari yang sempit oleh plak

Ø  Belon dikembangkan dan dikempiskan untuk merenggang dinding salur darah.

Ø  Darah akan mengalir dengan bebas melalui salur yang telah dipulih ke jantung.

2.      Atherectomy dan coronary artery bypass surgery

Ø  Melalui pembedahan, graft dilekat pada aorta dan hujung graft dilekat pada bahagian distal salur koronari.

Ø  Bypass lesion yang menyumbat salur dan mengalir darah yang mencukupi kepada otot jantung.

3.      Laser angioplasty

Ø  Kateter yang mengandungi fiber yang membawa tenaga laser.  Laser ini memecahkan sekatan dalam salur darah dan melancarkan aliran darah.

 

Tindakan kejururawatan:-

1.      Rehat – dari segi fizikal dan mental

Ø  Aktiviti fizikal dikurangkan untuk mengurangkan bebanan ke atas jantung.

Ø  Gangguan emosi dikawal dengan mengurangkan kebimbangan.

2.      Memberi bantuan oksigen melalui nasal cannula untuk memenuhi keperluan oksigen miokardium.

3.      Makanan

Ø  Pesakit yang gemuk perlu mengawal diet untuk mengurangkan beban jantung.

Ø  Kurangkan pengambilan makanan berlemak

Ø  Makanan mesti ringan, mudah dihadam dan diambil sedikit demi sedikit untuk mengurangkan beban jantung.

Ø  Elak makanan bergas seperti minuman dalm tin, kangkung, kobis, jeruk sebab makanan ini mengakibatkan abdominal distension dan membebankan sistem pernafasan dan jantung.

Ø  Makanan cukup dengan fiber untuk mengelak sembelit yang boleh membebankan jantung.

4.      Tanda-tanda vital

Ø  Nadi, tekanan darah, pernafasan diperiksa 4 jam sekali atau kerap mengikut keadaan pesakit untuk mengesan komplikasi sakit dada serta kesan sampingan ubat.

5.      Nasihat dan pendidikan pesakit untuk ubahsuai gaya hidup:

Ø  Berhenti merokok

Ø  Kawal tekanan darah yang tinggi

Ø  Menurun aras kolesterol darah

Ø  Kawal stress

Ø  Senaman yang sesuai brisk walking selama 30 minit dan dilakukan 4-5 kali seminggu.

Ø  Berat badan yang unggul

Ø  Mengambil ubat mengikut arahan dan segera jumpa doktor untuk rawatan jika berlaku serangan.

Komplikasi angina pectoris:

1.      Myocardial infarction

2.      Sudden death

3.      Kegagalan jantung kongestif

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diagnosis kejururawatan

1.         Gangguan keselesaan:  sakit dada  berkaitan dengan kurang bekalan oksigen ke     miokardium.

Intervensi kejururawatan:

1.      Tentukan intensiti angina klien

Ø  Tanya pesakit tahap kesakitan dan ciri-ciri kesakitan

Ø  Perhati air muka pesakit – restless, pucat

Ø  Perhati tanda-tanda lain – diaforeses, shortness of breath,

2.      Baringkan pesakit dalam posisi yang selesa – Fowler’s

3.      Memberi oksigen melalui nasal cannula meningkatkan keperluan oksigen ke tisu miokardium dan mengelak ischaemia.

4.      Monitor tanda-tanda vital setiap 10 - 15 minit – tekanan darah, denyutan apeks untuk mengesan hipotensi dan bradikardia yang menunjukkan hipoperfusi.

5.      Monitor nadi, suhu dan warna kulit untuk mengesan perubahan pada sistem sirkulasi.

6.      Melakukan ECG – memantau keadaan jantung – untuk membezakan angina dari kejadi myocardial infarction.

7.      Memberi ubat antiangina mengikut arahan doktor.

8.      Menggalakkan pesakit rehat secukupnya – hadkan semua aktiviti dan kawal pelawat.

2.         Perubahan perfusi tisu miokardium berkaitan dengan proses penyakit.

Intervensi kejururawatan:

1.      Menilai tanda dan simtom pengurangan perfusi tisu miokardium seperti sakit dada, susah nafas, arrhythmias.

2.      Meningkatkan perfusi tisu miokardium:

Ø  Rehat pesakit atas katil

Ø  Memberi bantuan oksigen melalui nasal cannula.

Ø  Memberi ubatan – nitrates, anticoagulant mengikut arahan doktor.

Ø  Hadkan aktiviti

Ø  Mengurangkan keadaan emosi seperti ketakutan.

Ø  Elak minuman caffeine dan bergas

Ø  Elak merokok

3.      Lapur jika terdapat sebarang komplikasi.

3.         Bimbang berkaitan dengan sakit dada dan tindakan perawatan.

 Intervensi kejururawatan

1.      Menilai tanda simtom kerisauan seperti insomnia, ketegangan, tremors, restless, diaforesis, takikardia, tekanan darah tinggi, tachypnea dll.

2.      Mengurangkan kerisauan :-

Ø  Memberi perawatan yang terancang, berkeyakinan, tenang dan lemah lembut.

Ø  Berada bersama pesakit semasa serangan sakit dada

Ø  Mengambil tindakan untuk mengurangkan kesakitan

Ø  Memberi orientasi wad bila keadaan pesakit stabil.

Ø  Memperkenalkan staf yang bertugas.

Ø  Menggalakkan pesakit menyuarakan perasaan takut dan kebimbangannya.

Ø  Menjelaskan segala tatacara yang hendak dijalankan supaya pesakit faham dan tidak bimbang.

Ø  Mengadakan suasana yang tenang supaya membolehkan klien berehat.

Ø  Mengajar pesakit teknik relaksasi dan aktiviti diversional

Ø  Menggalakkan pesakit berbincang tentang keadaannya sekarang dan juga penjagaan yang akan datang

3.      Melapur kepada doktor jika pesakit masih bimbang untuk tindakan lanjutan seperti pemberian ubatan antidepressant.

4.      Kurang pengetahuan berkaitan dengan proses penyakit.

Intervensi kejururawatan:

1.      Menerangkan kejadian tanda dan simtom angina pektoris kepada klien supaya lebih faham.

2.      Mengadakan satu program senaman yang tetap seperti berjalan, berenang dll.

3.      Memberitahu faktor-faktor yang mencetuskan serangan angina pektoris.

4.      Memberitahu tentang diet yang perlu dielakkan seperti minuman caffeine dan bergas; makanan lemak, garam, alkohol dan tingkatkan pengambilan fiber.

5.      Mengambil ubat GTN mengikut arahan:

Ø  Ubat sentiasa ada berdekatan supaya boleh segera ambil jika ada serangan.

Ø  Ubat diambil 1 tablet bila sakit; jika tidak lega tablet kedua diambil 5 minit selepas tablet pertama; dan jika sakit masih ada, ambil tablet ketiga 5 minit selepas tablet kedua dan segera kehospital untuk rawatan lanjutan.

Ø  Simpan ubat di suhu bilik dalam botol gelap; dan ubat perlu diganti 3 bulan sekali untuk menjaga potensi ubat.

Ø  Beritahu pesakit kesan sampingan ubat supaya tidak berlaku sebarang komplikasi.

6.      Datang ke klinik mengikut temujanji.